Spitalul CF 2 Bucureşti, amendat cu 30.000 lei, după tranfuzia greşită de sânge



Inspectorii DSP au constatat, în urma controlului la Spitalul CF 2 Bucureşti, că transfuzia de sânge greşită s-a datorat unei erori de etichetare făcute de asistenta medicală care a prelevat probe de sânge de la femeia operată pentru cancer în fază incipientă, la o oră şi jumătate după transfuzie aceasta intrând în şoc hemoragic. Unitatea de transfuzii nu este autorizată, nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului sau în sala de operaţii, astfel că spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei, inspectorii DSP dispunând ca unitatea să ceară autorizarea în 15 zile, a anunţat, sâmbătă, Ministerul Sănătăţii.

Spitalul Clinic CF 2 Bucuresti
Spitalul Clinic CF 2 Bucureşti
Foto: ziuanews.ro

Inspectorii din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică (DSP) Bucureşti au arătat, în raportul transmis Ministerului Sănătăţii după controlul de la Spitalul Clinic CF2, că Unitatea de transfuzii a spitalului (UTS) nu este autorizată conform normelor legale în vigoare. De asemenea, nu există o procedură de testare a grupei sanguine la patul pacientului, respectiv în sala de operaţii, iar registrele şi evidenţele referitoare la testele pretransfuzionale nu sunt complete.

În urma verificărilor, spitalul a fost amendat cu 30.000 de lei. Inspectorii au dispus, de asemenea, urgentarea măsurilor de autorizare a unităţii de transfuzii, în termen de 15 zile, având în vedere că deficienţele de dotare sunt minore, iar restul de măsuri ce trebuie luate se referă la procedurile interne. La expirarea termenului de 15 zile, inspectorii sanitari vor face o nouă verificare a UTS.

Ancheta inspectorilor sanitari arată clar existenţa unei erori de etichetare a testelor pretransfuzionale. Există semne paraclinice evidente care indică un diagnostic de hemoliză severă în urma administrării unei unităţi de sânge dintr-o grupă greşită, scrie news.ro.

"Cu toate acestea, din documente nu poate fi confirmată hemoliza severă pentru că nu a fost efectuat testul COOMBS, nefiind trimisă o probă la Centrul de Transfuzii Sanguine al Municipiului Bucureşti", potrivit sursei citate.

În ceea ce priveşte măsurile de sancţionare a personalului, procedurile sunt în continuare în derulare, a precizat Ministerul Sănătăţii.

Potrivit raportului inspectorilor DSP Bucureşti, în 26 iulie, o pacientă în vârstă de 39 de ani a fost operate, diagnosticul la internare fiind cancer col uterin, respectiv "neoplasm de col uterin în stadiu incipient".

"În timpul operaţiei a existat o sângerare în limitele normale ale procedurii aplicate de echipa de chirurgi (operaţia Wertheim), iar pacientei i s-a efectuat o transfuzie. Documentele puse la dispoziţia inspectorilor sanitari din cadrul Direcţiei de Sănătate Publică Bucureşti atestă că proba de sânge pentru testul pretransfuzional a fost prelevată de o asistentă medicală de la o pacientă cu grupa AB4 pozitiv şi etichetată cu numele pacientei de 39 de ani - transferată între timp la Spitalul Clinic Universitar de Urgenţă Bucureşti - care are grupa de sânge O I pozitiv. Astfel, pacientei i-a fost administrată o unitate de sânge (masă eritrocitară) AB4 pozitiv, deşi grupa acesteia de sânge este O I pozitiv", potrivit datelor din raport, transmise sâmbătă de Ministerul Sănătăţii.

La aproximativ o oră şi jumătate după ce femeia a fost operate s-au instalat primele semne de şoc hemoragic şi hematurie. Aceasta a fost transportată la reanimare, unde a primit tratament de echilibrare şi a fost făcută recomandarea unei noi transfuzii.

"Pacienta era conştientă la acel moment şi a indicat ea însăşi faptul că are grupa sanguină O I pozitiv. Atunci a fost realizată eroarea de la testul pretransfuzional, analiza repetată indicând ulterior grupa corectă. Echipa de chirurgi şi ginecologi a fost nevoită să intervină chirurgical din nou pentru a opri sângerările masive ale pacientei", se mai arată în raportul inspectorilor DSP.

Cazul rămâne în atenţia Ministerului Sănătăţii, iar investigaţiile vor continua în perioada următoare, împreună cu Ministerul Transporturilor, în subordinea căruia se află Spitalul CF 2.

Femeia căreia i-a fost făcută transfuzia de sânge greşită la Spitalul CF 2 a fost mutată, vineri, la Spitalul Universitar, la cererea familiei, pe timpul transferului ea fiind în comă indusă, sedată şi ventilată mecanică. În acest caz, toate indiciile duc către ideea unei erori umane, iar reprezentanţii spitalului voiau să raporteze cazul abia luni, la şase zile de la transfuzie, declara, vineri, purtătorul de cuvânt al Ministerului Sănătăţii, Laurenţiu Colintineanu.

Soţul femeii spune că nu este interesat să obţină despăgubiri din partea unităţii sanitare, ci vrea ca persoanele din spital care au greşit să nu mai pună mâna niciodată pe vreun pacient.

Bărbatul a declarat că le cere medicilor să explice de ce i-au pus soţiei lui o altă grupă de sânge şi a precizat că poate înţelege că aceştia au greşit, dar vrea să-i explice de ce au minţit, deşi ştiau din prima zi ce le-a spus soţia lui, trezită din anestezie, şi anume că are grupa 0 pozitiv, nu AB IV, cum i-au pus ei în transfuzie. Femeia a fost operată marţi, la Spitalul CF2, iar informaţia privind transfuzia greşită ar fi fost comunicată medicilor chirurgi abia joi seară, când pacienta a avut o hemoragie puternică.

Acesta este al doilea caz de transfuzie greşită, după cel de la Spitalul de Arşi. O femeie în vârstă de peste 60 de ani a ajuns la Spitalul de Chirurgie Plastică, Reparatorie şi Arsuri din Bucureşti în noaptea de 13 spre 14 iuniea fost făcută o transfuzie cu grupa de sânge B, deşi aceasta avea grupa A , şi a murit la o săptămână după internare.

Etichete: cf 2, cf 2 bucuresti, spital cf 2, transfuzie de sange gresita

0/0 COMENTARII

TRIMITE UN COMENTARIU

PE UNDE AM MAI UMBLAT...

    CITEŞTE TOATE REVIEW-URILE